對于一些公立醫(yī)院偏好開貴藥、做大檢查的“逐利模式”，劉軍民認(rèn)為，“要有效打破這種利益格局和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，絕非短期可完成，可謂‘積重難返’。因此，改革必須精細(xì)化設(shè)計，以免新的政策在執(zhí)行中又走樣。”

　　對此，實施方案明確要求，探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。

　　李玲指出，對醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)都要實時監(jiān)控，最后才能保證投入的錢真正用在老百姓身上�？梢越梃b美國退伍軍人醫(yī)院體系以及英國醫(yī)療體系的現(xiàn)代管理方法、監(jiān)管方式。而且，投入一定要跟醫(yī)院的績效掛鉤——不是經(jīng)濟(jì)績效，而是綜合績效。

　　對于監(jiān)管，顧昕認(rèn)為更根本的問題是，目前的衛(wèi)生行政部門同公立醫(yī)院有行政隸屬關(guān)系�！秾嵤┓桨浮诽岢�“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認(rèn)為這是醫(yī)改的另一大亮點，但是，現(xiàn)在很多人對這一點認(rèn)識不足。

　　對加強衛(wèi)生資金監(jiān)管和績效評價，劉軍民認(rèn)為可以引入注冊會計師審計制度。在他看來，沒有投入的管理和監(jiān)督是“無本之木”，沒有有效監(jiān)管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現(xiàn)象。

　　正基于此，實施方案提出定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率。

　　劉軍民強調(diào)，政府衛(wèi)生醫(yī)療投入不僅僅在于“增加”二字，還要注重花錢買個好體制、好機(jī)制，這也是推行醫(yī)改的本意。醫(yī)改的四大體系只是政策分析框架，如果被肢解，每個部門各自管一塊，好政策反而出不來

　　文/《瞭望》新聞周刊實習(xí)生胡鐘予

　　隨著新醫(yī)改拉開帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關(guān)注的焦點。

　　作為新醫(yī)改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運行機(jī)制、投入機(jī)制、價格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。

　　“四梁八柱”能否在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等新的嚴(yán)峻形勢下，支撐起符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制？能否從根本上消除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，解決多年來群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問題？

　　就這些問題，中國人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任、第八套醫(yī)改建議方案的起草者之一、在學(xué)術(shù)界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新聞周刊的采訪。

　　四大體系不能各自為政

　　《瞭望》：作為學(xué)術(shù)界提出“四大體系”這一概念的專家，請向我們介紹一下你的思路和這一體系產(chǎn)生的背景。

　　王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛(wèi)生部，衛(wèi)生部說這個思想很新，于是我又帶到了國務(wù)院。

　　這個框架不是一天兩天形成的，我經(jīng)過了漫長的調(diào)研分析。首先研究了我國歷次醫(yī)改，其中有個很大的問題，就是以前我們把公共衛(wèi)生和醫(yī)療混為一談。這個錯誤是致命的。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任，而醫(yī)療并不是，它應(yīng)該由不同的利益主體去分擔(dān)，除了國有資產(chǎn)投入還應(yīng)該有非國有資產(chǎn)的投入。在理論上沒分清楚，在政策上沒分清楚，就導(dǎo)致了一個很嚴(yán)重的后果，那就是在過去我國醫(yī)療體制里，很多婦幼醫(yī)院、防疫站，居然轉(zhuǎn)為自收自支的了，財政居然沒撥款，很多應(yīng)該免費的東西我們在收費，這對我們整個公共衛(wèi)生體系是個極大的削弱�，F(xiàn)在這個問題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛(wèi)生和醫(yī)療分開、分清楚。

　　在四大體系中，第一是公共衛(wèi)生，就是那些人人都應(yīng)該獲得的特別是健康教育、防疫、計劃生育，等等，這個大家容易取得共識。第二是醫(yī)療領(lǐng)域，以往專家提出來這塊都是公立醫(yī)院、國有醫(yī)院，這個領(lǐng)域就變得很窄了，非公立、非國有機(jī)構(gòu)就沒有被納入我們的管理框架之內(nèi)，從全球范圍來看，沒有哪個國家的醫(yī)療系統(tǒng)是純公立的，所以醫(yī)療服務(wù)體系是肯定要比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大得多的一個范疇。第三是醫(yī)療保障體系，其中我想特別強調(diào)社會保障和商業(yè)保險是應(yīng)該齊頭并進(jìn)的，目前顯然我們的商業(yè)保險很滯后，未來這塊一定要加強。無論是社會醫(yī)療保險也好，還是商業(yè)健康保險也好，都要發(fā)展起來。最后一個是藥物領(lǐng)域，我認(rèn)為不應(yīng)該單單只發(fā)展一個基本藥物制度，而應(yīng)該把藥物產(chǎn)業(yè)整個發(fā)展起來。關(guān)于這一點外國專家很不理解，不明白中國醫(yī)改為什么要把藥這一塊也加進(jìn)來，這就是中國特殊的國情。我們的醫(yī)院一半的收入來自賣藥，這是很不正常的，我們就應(yīng)該把藥品看作一個系統(tǒng)的問題去加以疏導(dǎo)，而不只是抽出一部分基本藥物來做。

　　基于前人改革遇到的問題，我提出了政策制定的基本框架。我認(rèn)為中國醫(yī)療改革的基本框架應(yīng)該是四個領(lǐng)域。后來高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫(yī)療保障體系放在第四位，沒有實質(zhì)性差異。

　　對于這四大體系的基本性質(zhì)一定要明確。公共衛(wèi)生是純公共產(chǎn)品。而對醫(yī)療領(lǐng)域，專家們有爭議，但它不是純公共產(chǎn)品這點具有共識的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫(yī)院一提到醫(yī)療就籠統(tǒng)地說“公益性”，這會造成認(rèn)識上的混亂。在藥品領(lǐng)域，毫無疑問藥品是種特殊產(chǎn)品，我們也不可能把它定義為公共產(chǎn)品。那么在治理藥品產(chǎn)業(yè)方面的政策，我們首先要用調(diào)節(jié)市場的政策，而不是政府管制和定價，我不認(rèn)為它應(yīng)該由政府主導(dǎo)。在醫(yī)療保障領(lǐng)域我們同樣不要籠統(tǒng)地提“公益性”、“政府主導(dǎo)”，我最擔(dān)心的是未來在醫(yī)療保障領(lǐng)域全是政府在大量投入，而商業(yè)保險完全沒發(fā)展或者發(fā)展很緩慢，政府財政包袱越來越重，不可自拔，而我們的保險市場依舊不健全，依舊在低效率運作。