7月28日，山西省應(yīng)急管理廳公布《山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故防范和整改措施落實情況評估報告》。

　　2023年11月16日凌晨6時50分左右，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)建樓職工澡堂發(fā)生火災(zāi)，造成26人遇難、38人受傷，過火面積達(dá)900平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4990.26萬元。這起本可避免的悲劇，卻因消防設(shè)施失靈、初期火情處置不當(dāng)以及管理漏洞，釀成重大傷亡事故。

　　火災(zāi)調(diào)查報告顯示，事故的直接原因是浴室更衣區(qū)域上方的電動吊籃電機(jī)主供電線絕緣層破損，產(chǎn)生電弧火花，引燃了吊籃包布及內(nèi)部存放的衣物、鞋、氧氣自救器等易燃物品。然而，更為致命的是，現(xiàn)場消防設(shè)施多處于手動狀態(tài)，工人在發(fā)現(xiàn)火情后無法及時啟動滅火系統(tǒng)，導(dǎo)致火勢迅速蔓延，最終造成群死群傷。

　　據(jù)現(xiàn)場目擊者描述，火災(zāi)發(fā)生后，有工人試圖用滅火器撲救，但因噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本無法有效滅火。此外，20分鐘內(nèi)無人撥打119報警，錯過了最佳救援時機(jī)。這一系列操作失誤和管理疏忽，成為釀成慘劇的重要原因。

　　事故發(fā)生后，山西省人民政府迅速成立事故調(diào)查組，并公布了詳細(xì)調(diào)查報告。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，涉事企業(yè)永聚煤業(yè)因安全管理不到位、消防設(shè)施缺失等問題，被處以1500萬元罰款，并有13名責(zé)任人被依法提起公訴。此次事故不僅暴露出企業(yè)在安全管理上的嚴(yán)重漏洞，也反映出基層單位在消防安全意識和應(yīng)急處置能力方面的不足。

　　國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組在后續(xù)調(diào)查中指出，此次火災(zāi)暴露出的問題具有典型性，暴露出一些企業(yè)在安全管理、員工培訓(xùn)、應(yīng)急響應(yīng)等方面存在嚴(yán)重缺陷。專家提醒，類似浴室、澡堂等人員密集場所，一旦發(fā)生火災(zāi)，極易因逃生通道受阻、煙霧彌漫而造成人員被困，因此必須加強(qiáng)日常巡查和消防設(shè)施維護(hù)，確保關(guān)鍵時刻能“救早滅小”。

　　此次事故再次敲響了安全生產(chǎn)的警鐘。企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格落實消防安全主體責(zé)任，定期開展消防演練，提高員工自救互救能力;政府監(jiān)管部門也應(yīng)加大執(zhí)法力度，對存在重大安全隱患的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格整治，切實防范類似悲劇再次發(fā)生。