“天上星星，市一眼睛”八個(gè)大字，在細(xì)雨中的上海第一人民醫(yī)院大樓上仍十分醒目。這家醫(yī)院的眼科在全上海最為知名。
9月9日，上海市衛(wèi)生局發(fā)布消息說，上海市第一人民醫(yī)院（下稱一院）對患者進(jìn)行眼內(nèi)注射阿伐斯�。ˋvastin）藥物后，有55例患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應(yīng)癥狀。專家初步診斷為“眼內(nèi)炎”。
藥從何來？
9月10日中午，本刊記者守候在一院眼科四樓用于觀察患者眼睛狀況的暗房門前。身著住院服裝的病人們被護(hù)士或家屬帶著，舉著用于消炎的點(diǎn)滴藥袋，絡(luò)繹不絕地到暗房接受檢查。
患者張先生（化名）兩年前感覺到視覺模糊，眼底出血，到一院看病。醫(yī)生推薦這種藥，一個(gè)療程三針，視力很快就清楚了，而其他方法效果不明顯。今年，他感覺病情有反復(fù)，在9月6日來打針，誰知回家后感覺視力更加模糊。
張先生拿出醫(yī)院提供的《“Avastin”玻璃體腔內(nèi)注射須知》。這份注射須知提醒說，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，局部注射并發(fā)癥主要是出血、感染、高眼壓、白內(nèi)障等，能導(dǎo)致視力不可逆喪失，并發(fā)癥發(fā)生率為0.1%到0.01%不等。
張先生回憶說，9月6日一起注射的有30多人。他8日到醫(yī)院復(fù)查。而這一天參加注射的有70多人，幾乎是上一次的2倍。令他覺得奇怪的是，既然6日這批人已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，為什么8日下午的注射還在繼續(xù)？
9月10日下午，在上海市政府新聞辦舉行的新聞通氣會(huì)上，上海市衛(wèi)生局通報(bào)說，6日和8日共兩批116名病人到一院眼科接受注射治療。發(fā)生不良反應(yīng)后，一院主動(dòng)聯(lián)系隨訪病人111人，5人因?yàn)槲丛敿?xì)填寫通訊方式正在進(jìn)一步聯(lián)系中。截至當(dāng)天上午，收治入院61名。
據(jù)此推算，這兩次注射發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)，占參加注射患者的一半。
針對有媒體報(bào)道已發(fā)生患者失明一事，上海市衛(wèi)生局副局長李衛(wèi)平表示，目前并沒有患者因注射失明。
在四樓的暗房門口，一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人員告訴一位癥狀較輕的病人，回老家后如果感覺不適，就到比較大的醫(yī)院看看，不過先不要說注射過阿伐斯汀，如果他們說沒事，就沒事了。
本刊記者問這位負(fù)責(zé)人員，注射的藥是哪里來的？得到的回答是：藥是患者自己買的。
在前文提到的“注射須知”上，確實(shí)有這樣一段話：Avastin注射針劑我國以及我院藥房尚未引進(jìn)，一瓶針劑價(jià)格較高，目前是自費(fèi)，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，可供約40人共用，所以每次注射前由一名患者自行買藥，當(dāng)次注射病人共同平攤藥費(fèi)。
“注射須知”還特別用黑體字強(qiáng)調(diào)，藥物并非醫(yī)院提供，而是患者自行購買，所以分?jǐn)偹庂M(fèi)是當(dāng)場交給購買藥物的病人，請帶好現(xiàn)金和零錢，每次約300元左右。
本刊記者從患者處了解到，醫(yī)生會(huì)酌情向患者推薦這種注射治療方式，在醫(yī)院擬定的集中注射手術(shù)時(shí)間之前，給患者打電話，告知他們提前一兩周來復(fù)診，再?zèng)Q定是否有必要注射。
一位患者說，每次打針時(shí)，都有同一個(gè)既不像病人也不像家屬的人在收錢。收錢后沒有收據(jù)，醫(yī)院也不會(huì)在病歷上注明，只是蓋上一個(gè)某月某日做過注射手術(shù)的章。因?yàn)槊看蝸矸窒硪黄克幍娜藬?shù)不同，所以價(jià)格也有變化，十幾個(gè)人就要三四百元，如果有40人，就是125元，相當(dāng)于一瓶藥5000元。
根據(jù)流程，患者需先簽署同意書，然后檢查視力，再到1樓119室付給買藥的病人藥費(fèi)，換取注射牌，排隊(duì)等待注射。曾經(jīng)多次來注射的患者對本刊記者表示，在119室收錢的一直是同一個(gè)人，那個(gè)人只有醫(yī)生認(rèn)識(shí)。
一位患者家屬說，當(dāng)時(shí)一起做注射手術(shù)的某位女士的兒子就在這家醫(yī)院工作，據(jù)稱這種藥國內(nèi)外都在用，很安全。
阿伐斯汀是跨國企業(yè)羅氏制藥旗下的產(chǎn)品，2004年獲得美國食品藥品管理局（FDA）的上市批準(zhǔn)。今年5月，阿伐斯汀獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理局的上市批準(zhǔn)，商品名為“安維汀”。
上海羅氏制藥有限公司企業(yè)傳播部高級(jí)經(jīng)理曹涌對本刊記者表示，安維汀在中國獲得批準(zhǔn)只有一個(gè)適應(yīng)癥，即轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，而且安維汀在中國的上市還沒有真正啟動(dòng)。“沒有上市的意思就是，到目前為止，你通過正規(guī)、合法的渠道，在中國大陸正規(guī)的藥房和醫(yī)院是買不到這個(gè)藥的。”他說。
一位業(yè)內(nèi)人士稱，當(dāng)前許多跨國藥企將中國作為臨床研究基地，一些臨床試驗(yàn)用藥也會(huì)被用于正常治療。此外，走私也是獲得未上市進(jìn)口藥品的途徑之一。一家名為“世紀(jì)藥店”的中文網(wǎng)站上就有銷售“羅氏阿瓦斯汀”的廣告，一瓶藥“售價(jià)4300元人民幣”。
根據(jù)《藥品管理法》，“醫(yī)療單位臨床急需或者個(gè)人自用進(jìn)口的少量藥品，按照國家有關(guān)規(guī)定辦理進(jìn)口手續(xù)。”但南開大學(xué)法學(xué)院副教授宋華琳對本刊記者強(qiáng)調(diào)，“法律規(guī)定的是‘少量用藥’，上海此次事件中如此大規(guī)模使用這個(gè)藥品，一定是不合法的。”
誰的責(zé)任？
實(shí)際上，即使在阿伐斯汀早已獲準(zhǔn)上市的美國等國家，該藥物也未被批準(zhǔn)用于眼科。曹涌也強(qiáng)調(diào)：“羅氏在中國沒有做過眼科方面的臨床試驗(yàn)，將來也沒有進(jìn)行這方面臨床試驗(yàn)的計(jì)劃。”
該公司旗下有一種已經(jīng)獲得上市批準(zhǔn)的眼科用藥雷珠單抗（Lucentis），但價(jià)格比阿伐斯汀貴得多。阿伐斯汀原本是一種治療惡性腫瘤的抗新生血管藥物，由于國內(nèi)外研究近年來發(fā)現(xiàn)它對于眼部新生血管性疾病有治療作用，所以有醫(yī)院用它來進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射，或者說眼內(nèi)注射，以有效控制病情。
這種治療方式屬于“藥品標(biāo)識(shí)外使用”，即某種藥物獲得上市批準(zhǔn)后，醫(yī)生根據(jù)研究結(jié)果和臨床證據(jù)，在患者充分知情同意的情況下，將其用于獲批適應(yīng)癥之外的其他疾病。有業(yè)內(nèi)人士推測，一院主動(dòng)為眼疾患者提供阿伐斯汀眼內(nèi)注射，一定程度上也是為患者著想，“初衷還是治病救人的”。
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、臺(tái)灣林口長庚醫(yī)院等多家醫(yī)院，都曾給年齡相關(guān)性黃斑變性等眼疾患者施行過阿伐斯汀的眼內(nèi)注射治療。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，如果一種藥物在國外的適應(yīng)癥范圍有三種，而在中國的適應(yīng)癥范圍只有一種，有時(shí)候醫(yī)生也會(huì)按照國外的做法擴(kuò)大使用范圍。但該人士表示，具體到阿伐斯汀，從腫瘤靶向藥擴(kuò)大到眼科用藥，而且國外也未批準(zhǔn)這種適應(yīng)癥，“跨度似乎太大了”。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長于明德對本刊記者指出，在中國，藥品使用必須符合獲得審批的適應(yīng)癥范圍，只有一種情況例外，即為開拓新的適應(yīng)癥進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，“但這也需要通過衛(wèi)生部門的臨床研究審批、備案。”
實(shí)際上，阿伐斯汀眼內(nèi)注射的安全性已經(jīng)引發(fā)極大爭議。香港視網(wǎng)膜病變協(xié)會(huì)2010年6月一份報(bào)告指出，Avastin只適用于靜脈注射而并非眼內(nèi)注射，因?yàn)檫m用于后者的藥物研發(fā)過程更為嚴(yán)謹(jǐn)，以往亦早有該藥物眼內(nèi)注射后導(dǎo)致眼部感染的個(gè)案，而感染與并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和發(fā)病率是不能準(zhǔn)確預(yù)測的，“最壞的甚至?xí)䴓?gòu)成生命危險(xiǎn)”。
該報(bào)告還指出，Avastin原始包裝是較大劑量的100毫克/4毫升，在更符合成本效益的原則下，需再包裝成最多數(shù)量的更小劑量的組合。可是，這額外藥劑處理的工序，無可避免地增加了藥物受微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起感染及影響藥性的穩(wěn)定及質(zhì)量。
9月9日下午1時(shí)，患者劉先生（化名）家屬接到一院眼科打來的電話，讓他們馬上到醫(yī)院復(fù)診。到醫(yī)院經(jīng)過一番檢查，醫(yī)生說出現(xiàn)了感染，馬上要住院手術(shù)。
手術(shù)之前，院方要求家屬在一份材料上簽字，大意是接受手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)。一開始，他們不愿意簽。于是，護(hù)士給了三瓶可樂必妥眼藥水，讓一小時(shí)滴一次，還說不簽字就沒法手術(shù)，而不手術(shù)的話，三天內(nèi)感染部分會(huì)壓迫眼球，眼睛就保不住了。
晚上7時(shí)左右，他們終于簽了字。手術(shù)還算順利，但醫(yī)生說保住眼睛的可能性還是只有50%，要繼續(xù)觀察。
有的患者眼前已經(jīng)一片模糊，只看到一點(diǎn)光。還有一位患者是三四歲的小孩�；颊吆图覍贀�(dān)心視力就此不保。“我們不敢不簽字。”一位家屬說。
10日下午，上海衛(wèi)生局表示，已有17例患者施行玻璃體手術(shù)，以消除眼內(nèi)炎癥；28例進(jìn)行了眼內(nèi)注射治療；其余進(jìn)行靜脈滴注治療。目前有56位患者病情好轉(zhuǎn)，部分患者近日可痊愈出院。
事發(fā)后，一院的阿伐斯汀相關(guān)門診及注射治療已停止，藥物也已封存檢測。上海市衛(wèi)生局則表示，上海市政府已專門成立工作組，市衛(wèi)生局組建了市級(jí)專家組，指導(dǎo)對患者的治療，并進(jìn)一步調(diào)查原因。
